①事業者様情報を入力してください。 |
| カテゴリー * | |
| 参加有無 * |
※不参加の場合も①の入力をお願いします。 |
| 事業者名 * | |
| 事業者名（フリガナ） * |
※全角で入力してください。 |
| 代表者氏名：姓 * | |
| 代表者氏名：名 * | |
| 代表者氏名：姓（フリガナ） * |
※全角で入力してください。 |
| 代表者氏名：名（フリガナ） * |
※全角で入力してください。 |
| 郵便番号 * | 〒- |
| 都道府県 * | |
| 市区町村 * | |
| 町名番地 * | |
| ビル建物名 | |
| 電話番号 * | --
※半角数字で入力してください。 |
| FAX番号 | --
※半角数字で入力してください。 |
| メールアドレス * |
（確認用）
※半角英数字で入力してください。
※上記にご入力いただきましたメールアドレス宛に自動返信メールを送信致します。 |
|
※参加を選択された場合は以下に表示される②ご担当者様情報に必要事項を入力してください。 |
| 氏名：姓 * | |
| 氏名：名 * | |
| 氏名：姓（フリガナ） * |
※全角で入力してください。 |
| 氏名：名（フリガナ） * |
※全角で入力してください。 |
| 部署名 * | |
| 役職 * | |
| 緊急連絡先（携帯電話等） * | --
※半角数字で入力してください。 |
※参加を選択された場合は以下に表示される③登録店舗情報に必要事項を入力してください。
※③登録店舗情報は5店舗までしか入力できません。6店舗以上の場合は別途入力用のフォームをメール致します。備考欄にてお知らせください。 |
| 登録店舗情報1：店舗名 * | |
| 登録店舗情報1：店舗名（フリガナ） * |
※全角で入力してください。 |
| 登録店舗情報1：郵便番号 * | 〒- |
| 登録店舗情報1：都道府県 * | |
| 登録店舗情報1：市区町村 * | |
| 登録店舗情報1：町名番地 * | |
| ビル建物名 | |
| 登録店舗情報1：電話番号 * | --
※半角数字で入力してください。 |
| 登録店舗情報1：メールアドレス * |
※半角英数字で入力してください。 |
| 登録店舗情報1：担当者 * | |
| 登録店舗情報1：主な取扱品 * | |
| 登録店舗情報1：いばらきアマビエちゃん登録 * | |
| 登録店舗情報1：主な業種を下記より1つ選択してください。 * |
|
| 登録店舗情報1：その他を選択された場合は、当てはまる業種を下記より選択してください。 * |
|
|
| 登録店舗情報2：店舗名 | |
| 登録店舗情報2：店舗名（フリガナ） |
※全角で入力してください。 |
| 登録店舗情報2：郵便番号 | 〒- |
| 登録店舗情報2：都道府県 | |
| 登録店舗情報2：市区町村 | |
| 登録店舗情報2：町名番地 | |
| 登録店舗情報2：ビル建物名 | |
| 登録店舗情報2：電話番号 | --
※半角数字で入力してください。 |
| 登録店舗情報2：メールアドレス |
※半角英数字で入力してください。 |
| 登録店舗情報2：担当者 | |
| 登録店舗情報2：主な取扱品 | |
| 登録店舗情報2：いばらきアマビエちゃん登録 | |
| 登録店舗情報2：主な業種を下記より1つ選択してください。 |
|
| 登録店舗情報2：その他を選択された場合は、当てはまる業種を下記より選択してください。 |
|
|
| 登録店舗情報3：店舗名 | |
| 登録店舗情報3：店舗名（フリガナ） |
※全角で入力してください。 |
| 登録店舗情報3：郵便番号 | 〒- |
| 登録店舗情報3：都道府県 | |
| 登録店舗情報3：市区町村 | |
| 登録店舗情報3：町名番地 | |
| 登録店舗情報3：ビル建物名 | |
| 登録店舗情報3：電話番号 | --
※半角数字で入力してください。 |
| 登録店舗情報3：メールアドレス |
※半角英数字で入力してください。 |
| 登録店舗情報3：担当者 | |
| 登録店舗情報3：主な取扱品 | |
| 登録店舗情報3：いばらきアマビエちゃん登録 | |
| 登録店舗情報3：主な業種を下記より1つ選択してください。 |
|
| 登録店舗情報3：その他を選択された場合は、当てはまる業種を下記より選択してください。 |
|
|
| 登録店舗情報4：店舗名 | |
| 登録店舗情報4：店舗名（フリガナ） |
※全角で入力してください。 |
| 登録店舗情報4：郵便番号 | 〒- |
| 登録店舗情報4：都道府県 | |
| 登録店舗情報4：市区町村 | |
| 登録店舗情報4：町名番地 | |
| 登録店舗情報4：ビル建物名 | |
| 登録店舗情報4：電話番号 | --
※半角数字で入力してください。 |
| 登録店舗情報4：メールアドレス |
※半角英数字で入力してください。 |
| 登録店舗情報4：担当者 | |
| 登録店舗情報4：主な取扱品 | |
| 登録店舗情報4：いばらきアマビエちゃん登録 | |
| 登録店舗情報4：主な業種を下記より1つ選択してください。 |
|
| 登録店舗情報4：その他を選択された場合は、当てはまる業種を下記より選択してください。 |
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| 登録店舗情報5：店舗名 | |
| 登録店舗情報5：店舗名（フリガナ） |
※全角で入力してください。 |
| 登録店舗情報5：郵便番号 | 〒- |
| 登録店舗情報5：都道府県 | |
| 登録店舗情報5：市区町村 | |
| 登録店舗情報5：町名番地 | |
| 登録店舗情報5：ビル建物名 | |
| 登録店舗情報5：電話番号 | --
※半角数字で入力してください。 |
| 登録店舗情報5：メールアドレス |
※半角英数字で入力してください。 |
| 登録店舗情報5：担当者 | |
| 登録店舗情報5：主な取扱品 | |
| 登録店舗情報5：いばらきアマビエちゃん登録 | |
| 登録店舗情報5：主な業種を下記より1つ選択してください。 |
|
| 登録店舗情報5：その他を選択された場合は、当てはまる業種を下記より選択してください。 |
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ご質問等ございましたら下記ご入力ください。 |
| 備考欄 |
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