実施報告書兼実施状況調 入力フォーム
「令和６年度学校における文化芸術鑑賞・体験推進事業」
－ユニバーサル公演事業－
事業の実施状態の確認と次年度以降の参考とさせていただきますので、実施内容につきまして御入力くださいますようお願いいたします。
＊は必須項目です |
| 都道府県名または政令指定都市名 ＊ |
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| 学校コード（半角英数字13桁） ※学校コード検索はこちら ＊ |
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| ユニバーサル公演事業用学校ID （U6-から始まるハイフン含め6桁のID番号） |
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| 実施校名 ＊ |
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| 実施校 代表者名 ＊ |
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| 実施校 担当者名 ＊ |
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| メールアドレス（こちらに御入力いただいたメールアドレスに受付完了メールが届きます。） ＊ |
※確認用 |
| 制作団体名／公演団体名 ＊ |
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| 合同開催参加校について ＊ |
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| 上記「あり」をご選択された場合は合同開催参加校名をご入力ください。 |
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| １．ワークショップ実施について |
| 実施されたワークショップの回数 ＊ |
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| ワークショップ実施日 ＊ |
| 西暦年月日 |
| 2回目以降のワークショップ実施日を御入力ください（【例】2回目：●月●日 3回目：○月○日） |
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| ワークショップ会場名 ＊ |
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| ワークショップ実施内容（250文字以内） ＊ |
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| ◆ワークショップ参加者人数について◆ ＊ |
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小1 | 人 |
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小2 | 人 |
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小3 | 人 |
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小4 | 人 |
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小5 | 人 |
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小6 | 人 |
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中1 | 人 |
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中2 | 人 |
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中3 | 人 |
高1（特別支援学校のみ） | 人 |
高2（特別支援学校のみ） | 人 |
高3（特別支援学校のみ） | 人 |
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在校生その他 | 人 |
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教職員 | 人 |
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保護者等 | 人 |
| ２．本公演・メインワークショップ実施について |
| 本公演・メインワークショップ実施日 ＊ |
| 西暦年月日 |
| 本公演・メインワークショップ会場 ＊ |
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| 本公演・メインワークショップ実施内容（250文字以内） ＊ |
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| 前日仕込みの有無 |
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| 前日仕込みの開始時間と終了時間（【例】前日16：00～19：00） |
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| 団体との打ち合わせ方法 ※複数選択可 ＊ |
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| 打ち合わせの合計時間（【例】合計2時間程度） |
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| ◆本公演・メインワークショップ参加者人数について◆ ＊ |
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小1 | 人 |
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小2 | 人 |
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小3 | 人 |
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小4 | 人 |
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小5 | 人 |
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小6 | 人 |
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中1 | 人 |
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中2 | 人 |
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中3 | 人 |
高1（特別支援学校のみ） | 人 |
高2（特別支援学校のみ） | 人 |
高3（特別支援学校のみ） | 人 |
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在校生その他 | 人 |
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教職員 | 人 |
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保護者等 | 人 |
| ３．活用時間について |
| ワークショップ ＊ |
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| 備考Ａ：上記①④を御選択された場合は、こちらに教科名または行事・イベント名等を御入力ください。 |
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| 本公演・メインワークショップ ＊ |
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| 備考Ｂ：上記①④を御選択された場合は、こちらに教科名または行事・イベント名等を御入力ください。 |
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| ４．全体的評価 |
| 児童・生徒にどのような効果がありましたか（複数回答可） ＊ |
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| 教職員・担当者としての感想をお聞かせください（100文字以上300文字以内） ＊ |
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| 実施上の問題点や負担となった点、その他ご意見がありましたらお聞かせください。 |
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| ５．共催者負担経費について（経費負担がある場合のみ御入力ください） |
| 用途① | |
| 御負担者名① | |
| 御負担合計額① | 円 |
| 用途② | |
| 御負担者名② | |
| 御負担合計額② | 円 |
| 用途③ | |
| 御負担者名③ | |
| 御負担合計額③ | 円 |