実施報告書兼実施状況調 入力フォーム
「令和７年度学校における文化芸術鑑賞・体験推進事業」 （ユニバーサル公演）
事業の実施状態を確認し、次年度以降の参考とさせていただくため、実施内容について御入力をお願いいたします。
なお、本アンケートは一時保存が出来ませんので、あらかじめ回答をご準備のうえ、
一度に御入力いただきますようお願い申し上げます。
＊は必須項目です
|
| 都道府県名または政令指定都市名 ＊ |
|
| 学校コード（半角英数字13桁） ※学校コード検索はこちら ＊ |
|
| ユニバーサル公演事業用学校ID （３桁のID番号） |
|
| 実施校名 ＊ |
|
| 実施校 代表者名 ＊ |
|
| 実施校 担当者名 ＊ |
|
| メールアドレス（こちらに受付完了メールが届きます。） ＊ |
※確認用 |
| 制作団体名／公演団体名 ＊ |
|
| 合同開催参加校について ＊ |
| |
| 上記「あり」をご選択された場合は合同開催参加校名をご入力ください。 |
|
| １．ワークショップ実施について |
| 実施されたワークショップの回数 ＊ |
| |
| ワークショップ実施日 ＊ |
| 西暦年月日 |
| 2回目以降のワークショップ実施日を御入力ください（【例】2回目：●月●日 3回目：○月○日） |
|
| 2回目のワークショップ実施日を御入力ください |
| 西暦年月日 |
| 3回目のワークショップ実施日を御入力ください |
| 西暦年月日 |
| 4回目のワークショップ実施日を御入力ください |
| 西暦年月日 |
| 5回目のワークショップ実施日を御入力ください |
| 西暦年月日 |
| ワークショップ会場名 ＊ |
|
| ワークショップ実施内容（250文字以内） ＊ |
|
| ◆ワークショップ参加者人数について◆ ※半角数字で記入をお願いいたします※ ＊ |
|
小1 | 人 |
|
小2 | 人 |
|
小3 | 人 |
|
小4 | 人 |
|
小5 | 人 |
|
小6 | 人 |
|
中1 | 人 |
|
中2 | 人 |
|
中3 | 人 |
高1（特別支援学校のみ） | 人 |
高2（特別支援学校のみ） | 人 |
高3（特別支援学校のみ） | 人 |
|
在校生その他 | 人 |
|
教職員 | 人 |
|
保護者等 | 人 |
| ２．本公演・メインワークショップ実施について |
| 本公演・メインワークショップ実施日 ＊ |
| 西暦年月日 |
| 本公演・メインワークショップ会場 ＊ |
|
| 本公演・メインワークショップ実施内容（250文字以内） ＊ |
|
| 前日仕込みの有無 |
| |
| 前日仕込みの開始時間と終了時間（【例】前日16：00～19：00） |
|
| 団体との打ち合わせ方法 ※複数選択可 ＊ |
|
| 打ち合わせの合計時間（【例】合計2時間程度） |
|
| ◆本公演・メインワークショップ参加者人数について◆ ※半角数字で記入をお願いいたします※ ＊ |
|
小1 | 人 |
|
小2 | 人 |
|
小3 | 人 |
|
小4 | 人 |
|
小5 | 人 |
|
小6 | 人 |
|
中1 | 人 |
|
中2 | 人 |
|
中3 | 人 |
高1（特別支援学校のみ） | 人 |
高2（特別支援学校のみ） | 人 |
高3（特別支援学校のみ） | 人 |
|
在校生その他 | 人 |
|
教職員 | 人 |
|
保護者等 | 人 |
| ３．活用時間について |
| ワークショップ ＊ |
|
| 備考Ａ：上記①④を御選択された場合は、こちらに教科名または行事・イベント名等を御入力ください。 |
|
| 本公演・メインワークショップ ＊ |
|
| 備考Ｂ：上記①④を御選択された場合は、こちらに教科名または行事・イベント名等を御入力ください。 |
|
| ４．全体的評価 |
| 児童・生徒にどのような効果がありましたか（複数回答可） ＊ |
|
| 14.児童・生徒、教員、学校に変化や効果が表れたエピソードや様子の詳細や具体例等をお聞かせください。 |
|
| 教職員・担当者としての感想をお聞かせください（100文字以上300文字以内） ＊ |
|
| 実施上の課題点や負担となった点、その他ご意見がありましたらお聞かせください。 |
|
| ５．共催者負担経費について（経費負担がある場合のみ御入力ください） |
| 用途① | |
| 御負担者名① | |
| 御負担合計額① | 円 |
| 用途② | |
| 御負担者名② | |
| 御負担合計額② | 円 |
| 用途③ | |
| 御負担者名③ | |
| 御負担合計額③ | 円 |