| 申込区分 [必須] | |
| 施設名 [必須] | |
施設名
（フリガナ） [必須] |
※全角カタカナでご入力ください。 |
| サービス種別 [必須] |
※複数選択可 |
| 施設開所日 [必須] | （曜日・時間）
|
| 施設休所日 [必須] | （曜日・他）
|
| 施設利用者数 [必須] | 人
※半角数字でご入力ください。 |
| 施設スタッフ数 [必須] | 人
※半角数字でご入力ください。 |
| 参加者 氏名 [必須] | 姓 名 |
参加者 氏名
（フリガナ） [必須] | セイ メイ |
| 保護者 氏名 | ※参加者が未成年の場合は必須
姓 名 |
保護者 氏名
（フリガナ） | ※参加者が未成年の場合は必須
セイ メイ |
| 住所 郵便番号 [必須] | - |
| 住所 都道府県 [必須] | |
| 住所 市区町村 [必須] | |
| 住所 町名番地 [必須] | |
| 住所 ビル建物名 | |
| 性別 [必須] | |
| 年齢 [必須] | 歳
※半角数字でご入力ください。 |
| 電話番号 [必須] | --
※半角数字でご入力ください。
※当日連絡のつく電話番号をご入力ください。 |
| FAX番号 | --
※半角数字でご入力ください。 |
| e-mail [必須] |
確認用
※登録完了メールの送信先、並びに、今後のご連絡先とさせていただきます。 |
| 障害種別 [必須] |
※複数選択可 |
申込者（窓口となる方）
役職 | |
申込者（窓口となる方）
氏名 [必須] | 姓 名 |
申込者（窓口となる方）
氏名（フリガナ） [必須] | セイ メイ |
申込者（窓口となる方）
氏名 | 姓 名 |
申込者（窓口となる方）
氏名（フリガナ） | セイ メイ |
申込者（窓口となる方）
電話番号 | --
※半角数字でご入力ください。 |
申込者（窓口となる方）
e-mail |
確認用 |
| 今後の連絡先 [必須] | |
| 参加希望イベント 第1希望 [必須] | 実施内容はチラシまたは募集要項をご覧ください。
|
| 参加希望イベント 第2希望 | 実施内容はチラシまたは募集要項をご覧ください。
|
| 参加希望イベント 第3希望 | 実施内容はチラシまたは募集要項をご覧ください。
|
| 参加希望イベント 第4希望 | 実施内容はチラシまたは募集要項をご覧ください。
|
| 参加希望イベント 第1希望 [必須] | 実施内容はチラシまたは募集要項をご覧ください。
|
| 参加希望イベント 第2希望 | 実施内容はチラシまたは募集要項をご覧ください。
|
| 参加希望イベント 第3希望 | 実施内容はチラシまたは募集要項をご覧ください。
|
| 本事業に期待することや、参加してやってみたいことなど応募動機をお聞かせください |
※改行は使用せずにご入力ください。
|
事務局側でお持ち込みするタブレットに接続可能なWi-Fiはありますか？
※Wi-Fiがない場合には、事務局でWi-Fiルーターを準備しますのでご安心ください。 [必須] |
| |
事務局側で貸与するタブレットに接続可能なWi-Fiはありますか？
※Wi-Fiがない場合には、事務局でWi-Fiルーターを準備しますのでご安心ください。 [必須] |
| |
「はい」または「有線あり」の場合、下記インターネット通信速度の確認方法を参考に計測いただき、2点ご回答お願いします。
インターネット通信速度の確認方法
当日のスムーズな進行のため、以下の手順で通信環境のチェックをお願いいたします。
■計測について
- 場所：当日操作する予定のお部屋で実施してください。
- 使用する予定のWiFiに接続した状態で始めてください。
STEP1：計測サイトへのアクセス
- ブラウザ（Google ChromeやSafariなど）を開き、以下のURLへアクセスしてください。
https://fast.com/ja/
または、検索エンジンで「Fast.com」と検索してください。
STEP2：【計測1回目】中央の数値を記録
- サイトを開くと自動的に計測が始まります。
数字の動きが止まり、グレーの文字が「黒い文字」に変わったら完了です。
- 画面中央に大きく表示された「ダウンロード速度（Mbps）」を記録してください。
（例：14Mbps）
STEP3：【計測2回目】アップロード速度を記録
- 1回目完了後、数値の下にある**［詳細を表示］**ボタンをクリックします。
追加の計測が始まります。右下の「アップロード」欄の数字が動きます。
数値が確定し、「黒い文字」に変わったら完了です。
- 右下の「アップロード 速度（Mbps）」を記録してください。
（例：10Mbps）
■ご報告いただく数値
計測結果を下記にご入力ください。
|
| ダウンロード（中央の数値） [必須] | Mbps |
| アップロード（右下の数値） [必須] | Mbps |
普段使用されている端末を教えてください
※複数使用予定の場合は全て教えてください [必須] |
|
| 上記で選択いただいた端末を、普段どのように操作しているか教えてください。 [必須] |
※改行は使用せずにご入力ください。
（例）自分でマウスで操作、ペンを使ってタップ操作、視線入力、等
|
| 当日は、貸与するタブレットとご自身の端末・施設の端末のどちらをご使用予定ですか [必須] |
|
| 当日は、貸与するタブレットとご自身の端末のどちらをご使用予定ですか [必須] |
|
| 口頭での会話・意思疎通状況についてお教えください [必須] |
|
| 「不安はあるが可能」、「不可」を選択の場合、具体的にはどのように難しいかお教えください。 [必須] |
※改行は使用せずにご入力ください。
（例）発話が不明瞭のため、初めてお会いする人には伝わりづらい、極度の緊張症 等
|
「不安はあるが可能」、「不可」を選択の場合、もしご利用中の意思伝達装置名があれば教えてください。
音声アプリを使用されている場合は、アプリ名もお教えください |
※改行は使用せずにご入力ください。
|
| ご自宅での分身ロボット（OriHime）操作時に補助できる方がいますか [必須] |
| |
令和８年度パラスポーツリモート参加事業の特設ホームページ及び募集要項を確認いたしました。
（ご覧になられたかたはチェックください） [必須] |
|
本事業実施の様子について、個人が特定できない形で、東京都のHP やSNS、報告書等に掲載する可能性がありますこと、ご了承ください。
（内容確認後、チェックください） [必須] |
|
| 個人情報の取扱いに関する同意 [必須] |
取得した個人情報は、本事業の運営、応募者への連絡等、必要な範囲内で使用いたします。また、関係団体・施設等へ事業の実施にあたり、必要最低限の個人情報を提供します。
取得目的：パラスポーツリモート参加事業
個人情報：名前、年齢、連絡先など
取得手段又は方法：WEBまたは申込書にて応募者から直接取得
提供先：東京都、オリィ研究所(分身ロボット「OriHime（オリヒメ）」を開発・提供している企業)、イベント開催会場、イベント主催など
※取得目的達成後は、適切に廃棄・削除いたします。
個人情報に関するお問合せ、開示、訂正、削除等につきましては、下記事務局までお問合せください。
以下にチェックをいただくことで、個人情報の提供を含む上記の項目について同意されたものとさせていただきます。
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| 要配慮個人情報に関する同意 [必須] |
事務局は以下の目的で、要配慮個人情報を取得いたします。また、関係団体・施設等へ事業の実施に必要最低限の要配慮個人情報を提供いたします。
なお、事務局及び提供先において、取得した要配慮個人情報を当該目的以外に利用することはありません。
取得目的：パラスポーツリモート参加事業
特定の機微な情報：身体情報、健康状態、障害種別など
取得の手段又は方法：WEBまたは申込書にて応募者から直接取得
提供先：東京都、オリィ研究所(分身ロボット「OriHime（オリヒメ）」を開発・提供している企業)、イベント開催会場、イベント主催など
※取得目的達成後は、適切に廃棄・削除いたします。
要配慮個人情報に関するお問合せ、開示、訂正、削除等につきましては、下記事務局までお問合せください。
以下にチェックをいただくことで、要配慮個人情報の取得・提供を含む上記の項目について同意されたものとさせていただきます。
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