実施報告書兼実施状況調 入力フォーム
「令和５年度文化芸術による子供育成推進事業」
「令和４年度補正予算 学校における地域活性化のための文化芸術子供鑑賞・体験事業」
－ユニバーサル公演事業－
事業の実施状態の確認と次年度以降の参考とさせていただきますので、実施内容につきまして御入力くださいますようお願いいたします。
＊は必須項目です |
| 都道府県名または政令指定都市名 ＊ |
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| 学校コード（半角英数字13桁） ※学校コード検索はこちら ＊ |
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| ユニバーサル公演事業用学校ID （アルファベットUまたはGUと4桁の数字からなるID番号） |
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| 実施校名 ＊ |
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| 実施校 代表者名 ＊ |
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| 実施校 担当者名 ＊ |
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| メールアドレス（こちらにご入力いただいたメールアドレスに受付完了メールが届きます。） ＊ |
※確認用 |
| 制作団体名／公演団体名 ＊ |
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| 合同開催参加校について ＊ |
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| 上記「あり」をご選択された場合は合同開催参加校名をご入力ください。 |
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| １．ワークショップ実施について |
| 実施されたワークショップの回数 ＊ |
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| ワークショップ実施日 ＊ |
| 西暦年月日 |
| 2回目以降のワークショップ実施日をご入力ください（【例】2回目：●月●日 3回目：○月○日） |
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| ワークショップ会場名 ＊ |
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| ワークショップ実施内容（250文字以内） ＊ |
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| ◆ワークショップ参加者人数について◆ ＊ |
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小1 | 人 |
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小2 | 人 |
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小3 | 人 |
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小4 | 人 |
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小5 | 人 |
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小6 | 人 |
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中1 | 人 |
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中2 | 人 |
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中3 | 人 |
高1（特別支援学校のみ） | 人 |
高2（特別支援学校のみ） | 人 |
高3（特別支援学校のみ） | 人 |
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在校生その他 | 人 |
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教職員 | 人 |
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保護者等 | 人 |
| ２．本公演・メインワークショップ実施について |
| 本公演・メインワークショップ実施日 ＊ |
| 西暦年月日 |
| 本公演・メインワークショップ会場 ＊ |
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| 本公演・メインワークショップ実施内容（250文字以内） ＊ |
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| ◆本公演・メインワークショップ参加者人数について◆ ＊ |
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小1 | 人 |
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小2 | 人 |
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小3 | 人 |
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小4 | 人 |
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小5 | 人 |
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小6 | 人 |
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中1 | 人 |
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中2 | 人 |
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中3 | 人 |
高1（特別支援学校のみ） | 人 |
高2（特別支援学校のみ） | 人 |
高3（特別支援学校のみ） | 人 |
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在校生その他 | 人 |
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教職員 | 人 |
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保護者等 | 人 |
| ３．活用時間について |
| ワークショップ ＊ |
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| 備考Ａ：上記①⑤をご選択された場合は、こちらに教科名または行事・イベント名等をご入力ください。 |
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| 本公演／メインワークショップ ＊ |
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| 備考Ｂ：上記①⑤をご選択された場合は、こちらに教科名または行事・イベント名等をご入力ください。 |
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| ４．全体的評価 |
| 児童・生徒にどのような効果がありましたか（複数回答可） ＊ |
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| 教職員・担当者としての感想をお聞かせください（300文字以内） ＊ |
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| 実施上の問題点、その他ご意見がありましたらお聞かせください。参考にさせていただきます。 |
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| ５．共催者負担経費のついて（経費負担がある場合のみご入力ください） |
| 用途① | |
| ご負担者名① | |
| ご負担合計額① | 円 |
| 用途② | |
| ご負担者名② | |
| ご負担合計額② | 円 |
| 用途③ | |
| ご負担者名③ | |
| ご負担合計額③ | 円 |