①事業者様情報を入力してください。 |
カテゴリー * | |
参加有無 * |
※不参加の場合も①の入力をお願いします。 |
事業者名 * | |
事業者名(フリガナ) * |
※全角で入力してください。 |
代表者氏名:姓 * | |
代表者氏名:名 * | |
代表者氏名:姓(フリガナ) * |
※全角で入力してください。 |
代表者氏名:名(フリガナ) * |
※全角で入力してください。 |
郵便番号 * | 〒- |
都道府県 * | |
市区町村 * | |
町名番地 * | |
ビル建物名 | |
電話番号 * | --
※半角数字で入力してください。 |
FAX番号 | --
※半角数字で入力してください。 |
メールアドレス * |
(確認用)
※半角英数字で入力してください。
※上記にご入力いただきましたメールアドレス宛に自動返信メールを送信致します。 |
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※参加を選択された場合は以下に表示される②ご担当者様情報に必要事項を入力してください。 |
氏名:姓 * | |
氏名:名 * | |
氏名:姓(フリガナ) * |
※全角で入力してください。 |
氏名:名(フリガナ) * |
※全角で入力してください。 |
部署名 * | |
役職 * | |
緊急連絡先(携帯電話等) * | --
※半角数字で入力してください。 |
※参加を選択された場合は以下に表示される③登録店舗情報に必要事項を入力してください。 ※③登録店舗情報は5店舗までしか入力できません。6店舗以上の場合は別途入力用のフォームをメール致します。備考欄にてお知らせください。 |
登録店舗情報1:店舗名 * | |
登録店舗情報1:店舗名(フリガナ) * |
※全角で入力してください。 |
登録店舗情報1:郵便番号 * | 〒- |
登録店舗情報1:都道府県 * | |
登録店舗情報1:市区町村 * | |
登録店舗情報1:町名番地 * | |
ビル建物名 | |
登録店舗情報1:電話番号 * | --
※半角数字で入力してください。 |
登録店舗情報1:メールアドレス * |
※半角英数字で入力してください。 |
登録店舗情報1:担当者 * | |
登録店舗情報1:主な取扱品 * | |
登録店舗情報1:いばらきアマビエちゃん登録 * | |
登録店舗情報1:主な業種を下記より1つ選択してください。 * |
|
登録店舗情報1:その他を選択された場合は、当てはまる業種を下記より選択してください。 * |
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登録店舗情報2:店舗名 | |
登録店舗情報2:店舗名(フリガナ) |
※全角で入力してください。 |
登録店舗情報2:郵便番号 | 〒- |
登録店舗情報2:都道府県 | |
登録店舗情報2:市区町村 | |
登録店舗情報2:町名番地 | |
登録店舗情報2:ビル建物名 | |
登録店舗情報2:電話番号 | --
※半角数字で入力してください。 |
登録店舗情報2:メールアドレス |
※半角英数字で入力してください。 |
登録店舗情報2:担当者 | |
登録店舗情報2:主な取扱品 | |
登録店舗情報2:いばらきアマビエちゃん登録 | |
登録店舗情報2:主な業種を下記より1つ選択してください。 |
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登録店舗情報2:その他を選択された場合は、当てはまる業種を下記より選択してください。 |
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登録店舗情報3:店舗名 | |
登録店舗情報3:店舗名(フリガナ) |
※全角で入力してください。 |
登録店舗情報3:郵便番号 | 〒- |
登録店舗情報3:都道府県 | |
登録店舗情報3:市区町村 | |
登録店舗情報3:町名番地 | |
登録店舗情報3:ビル建物名 | |
登録店舗情報3:電話番号 | --
※半角数字で入力してください。 |
登録店舗情報3:メールアドレス |
※半角英数字で入力してください。 |
登録店舗情報3:担当者 | |
登録店舗情報3:主な取扱品 | |
登録店舗情報3:いばらきアマビエちゃん登録 | |
登録店舗情報3:主な業種を下記より1つ選択してください。 |
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登録店舗情報3:その他を選択された場合は、当てはまる業種を下記より選択してください。 |
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登録店舗情報4:店舗名 | |
登録店舗情報4:店舗名(フリガナ) |
※全角で入力してください。 |
登録店舗情報4:郵便番号 | 〒- |
登録店舗情報4:都道府県 | |
登録店舗情報4:市区町村 | |
登録店舗情報4:町名番地 | |
登録店舗情報4:ビル建物名 | |
登録店舗情報4:電話番号 | --
※半角数字で入力してください。 |
登録店舗情報4:メールアドレス |
※半角英数字で入力してください。 |
登録店舗情報4:担当者 | |
登録店舗情報4:主な取扱品 | |
登録店舗情報4:いばらきアマビエちゃん登録 | |
登録店舗情報4:主な業種を下記より1つ選択してください。 |
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登録店舗情報4:その他を選択された場合は、当てはまる業種を下記より選択してください。 |
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登録店舗情報5:店舗名 | |
登録店舗情報5:店舗名(フリガナ) |
※全角で入力してください。 |
登録店舗情報5:郵便番号 | 〒- |
登録店舗情報5:都道府県 | |
登録店舗情報5:市区町村 | |
登録店舗情報5:町名番地 | |
登録店舗情報5:ビル建物名 | |
登録店舗情報5:電話番号 | --
※半角数字で入力してください。 |
登録店舗情報5:メールアドレス |
※半角英数字で入力してください。 |
登録店舗情報5:担当者 | |
登録店舗情報5:主な取扱品 | |
登録店舗情報5:いばらきアマビエちゃん登録 | |
登録店舗情報5:主な業種を下記より1つ選択してください。 |
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登録店舗情報5:その他を選択された場合は、当てはまる業種を下記より選択してください。 |
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ご質問等ございましたら下記ご入力ください。 |
備考欄 |
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