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近畿日本ツーリスト株式会社 広島支店 御中
ホームページに記載の旅行条件に同意します。また、旅行手配やお買物の便宜等のために必要な範囲内で運送・宿泊機関等（海外の機関等を含む）、保険会社等へ個人情報の提供について同意のうえ、以下の旅行に申し込みます。 * |
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基本情報 |
| 参加日程 * | |
| 大人 * | 名 |
| 子ども * | 名 |
| 未就学児 * | 名 |
| 代表者：氏名 * | 姓 名 |
| 代表者：氏名（フリガナ） * | セイ メイ |
| 連絡先（携帯電話等） * | -- |
| メールアドレス * |
（確認用） |
| 決済方法 * | |
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告知事項の確認 |
| ご参加者に特別な配慮が必要な方がいらっしゃいますか？ * |
ご参加者の中に健康を害している方、車椅子などの器具をご利用になっている方や心身に障がいのある方、食物又は動物アレルギーのある方、妊娠中の方、妊娠の可能性のある方、身体障がい者補助犬（盲導犬、聴導犬、介助犬）をお連れの方その他特別の配慮を必要とする方は、旅行中に必要となる措置の内容を記載ください。当社は可能かつ合理的な範囲内でこれに応じます。参加にあたってはあらためて当社からご案内申し上げます。
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| 告知事項の確認（詳細） * |
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| 告知事項の確認の同意 * |
1. ご参加にあたって特別の条件を定めた旅行については、ご参加の方の性別年齢、資格、技能その他の条件が当社の指定する条件に合致しない場合、ご参加をお断りする場合があります。
2. 当社は、旅行の安全かつ円滑な実施のために介助者は同伴者の同行、医師の診断書の提出、コースの一部について内容を変更すること等を条件とすることがあります。また、お客様からお申し出いただいた措置を手配することができない場合は旅行契約のお申込をお断りし、又は旅行契約を解除させていただくことがあります。なお、お客様からのお申し出に基づき、当社がお客様のために講じた特別な措置に要する費用は原則としてお客様の負担とします。
3. 旅行に参加いただくことが出来るかどうかを検討するために、特別な配慮をい必要とするお客様の傷害の状況や程度（要配慮個人情報）についての情報をお伺いし、また、いただいた情報は、必要な運送・宿泊機関等（航空会社、ホテル等）に提供します。
※以下にチェックをいただくことで、要配慮個人情報の提供を含む上記すべての項目について、代表者ならびに代表者を代理人として同行者全員が同意されたものとさせていただきます。
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