お客様ID　お客様IDは「健康診断レポート」に記載されている８桁の数字を入力してください
※お客様IDが不明の場合は健康保険組合にお問い合わせください。
(注)お客様IDは保険証記号番号および保険者番号ではありません。
医療機関で再受診を受けた日令和年
　月
　日

該当項目の診察結果を選択してください。
A： 異常なしと言われた　　B： 様子を見ることになった　　C： 治療を開始した　　D： 入院治療となった、
E： 再度検査をすすめられた　　F： その他 （その他入力欄に内容をご記入ください）
【注意】 記入はC1（要医療）およびG2（要精密検査）の判定になった項目のみとして、定期健康診断の結果をそのまま記入しないようにしてください。（報告は1回のみです）
１．血圧
血圧「その他」の内容
２．胸部X線
胸部X線「その他」の内容
３．肝機能
肝機能「その他」の内容
４．脂質
脂質「その他」の内容
５．腎機能
腎機能「その他」の内容
６．血糖（糖代謝）
血糖「その他」の内容
７．尿酸（蛋白・潜血）
尿酸「その他」の内容
８．心電図
心電図「その他」の内容
９．血液（赤血球・白血球・血小板）
血液（診察結果）
「その他」の内容
１０．聴力
聴力（診察結果）
「その他」の内容
１１．胃がんリスク（D判定）
胃がんリスク（D判定）
「その他」の内容
１２．胃がんリスク（BC判定）
胃がんリスク（BC判定）
「その他」の内容
１３．大腸
大腸「その他」の内容
１４．乳房
乳房「その他」の内容
１５.HPV検査
HPV検査「その他」の内容
１６．前立腺PSA
前立腺PSA「その他」の内容
１７．その他（1）項目：
その他（1）診察結果
その他（1）診察結果
その他内容
１８．その他（2）項目：
その他（2）診察結果
その他（2）診察結果
「その他」の内容