【登録申請フォーム】
この申請フォームは、古河市プレミアムエール商品券のお取扱を希望する店舗の皆様にご入力をいただくフォームです。商品券申込のフォームではありませんのでお気を付けください。
ご送付いただいた店舗情報は、本サイトや店舗一覧に掲載させていただきます。
取扱店募集案内及び留意事項はこちらからご確認ください。

新型コロナウイルス感染症拡大防止を目的とした「いばらきアマビエちゃん」への登録が必須となります。
茨城県のホームページからご登録ください。

※換金依頼方法の動画はこちらからご覧ください。
https://youtu.be/_wGjo4cWvDk

【申し込み期間】令和2年7月13日(月)から

【加盟店関連のお問い合わせ】
(古河市プレミアムエール商品券)0280-22-5111(内線:2411) 古河市 産業部 商工政策課
開庁時間 平日 8:30~17:15 土日祝日は閉庁しています。
*印は必須項目です。
代表者氏名(店長) *
取扱担当者氏名
FAX
メールアドレス
再入力の場合:理由
※再入力、修正入力の方は選択してください。
 
取扱店情報
事業所名(掲載名) *
事業所名(掲載名)フリガナ *
郵便番号 *-
住所 *茨城県古河市
地区 *
電話番号 *
業種 *

該当する業種1つにチェックして下さい。
売場面積1000㎡超の場合は、大型店のみにチェックして下さい。
営業時間/定休日情報
例)定休日:水曜日/営業時間:10:00~19:00
Webサイト
URLを入力してください。SNSやポータルサイトでも可。
例)https://www.koga-premium.com
いばらきアマビエちゃん
事業者識別番号 *

事業者識別番号とは、感染防止対策宣誓書右下の「二次元コードが読み取れない場合には・・・」の文中に記載してある数字となります。
 
振込先口座登録
口座名義(漢字) *
口座名義(カタカナ) *
金融機関コード *
金融機関名 *
金融機関種別 *
支店コード *
支店名 *
預金科目 *
口座番号 *