こしがやプレミアム付商品券事務局殿

こしがやプレミアム付商品券係る取扱店舗として、登録申請をいたします。 なお、本事業の参加にあたっては、下記誓約事項に同意のうえ、申請いたします。
 
取扱店舗情報(ホームページに掲載される内容です)
商品券の種類 *
郵便番号 *〒343-
登録店舗の住所(町名まで) *越谷市
登録店舗の住所(番地以降) *
登録店舗の住所(建物名)
※大型店等にテナントとして入店している場合は、大型店の名称をご記入ください。
登録店舗のエリア *
取扱店舗の名称(店舗名) *
※こちらの店舗名が取扱店舗一覧に掲載される店名となります。店舗名は正しくご記入ください。
取扱店舗の名称(店舗名)
(フリガナ) *
取扱店舗の名称(運営会社名) *
取扱店舗の名称(運営会社名)
(フリガナ) *
取扱店舗の担当者 *
取扱店舗の担当者(フリガナ) *セイ メイ
電話番号 * (例)0012345678 (ハイフンなし)
FAX (例)0012345678 (ハイフンなし)
メールアドレス *
登録店舗ホームページURL
※https:// よりご入力ください。
店舗規模・業態の確認 *
※ショッピングモール等内のテナント店舗は、テナント店舗面積ではなく、ショッピングモール等の面積が基準となります。
業種 *
主な取扱品または内容 *事業の内容を簡潔に具体的にご記入ください。
(20文字以内でご記入ください)
商品券について *こしがやプレミアム付商品券についてどちらで知りましたか(複数回答可)
 
振込先口座登録
商品券換金の際に必要になります
金融機関名 *
金融機関名(フリガナ) *
金融機関コード *
※半角4桁にて入力をお願いします。
支店名 *
支店名(フリガナ) *
支店コード *
※半角3桁にて入力をお願いします。
預金種類 *
口座番号 *
※半角7桁にて入力をお願いします。
口座名義 *
口座名義(フリガナ) *

※ご記入いただいた個人情報ならびに企業情報は本事業の目的以外に使用しません。
※令和3年8月13日(金)正午までにお申込みいただいた店舗は、冊子版の取扱店舗一覧に掲載いたします。 なお、記載いただいた店舗情報が冊子版の取扱店舗一覧へ印刷されますので、お間違いございませんようご注意ください。 内容の修正はできかねますのでご了承ください。それ以降のお申込みは、専用ホームページ上で定期的に更新します。

 
誓約事項
取扱店舗の責務
特定取引において商品券の受け取りを拒んではならないこと。
商品券の交換、譲渡及び売買を行ってはならないこと。
 
取扱店舗資格の喪失
こしがやプレミアム付商品券事務局は、上記に定める行為に違約する行為が認められる場合には、換金の停止、取扱店舗の登録取消及び損害金の申し受け等を行うことができること。
 
換金についての注意事項
こしがやプレミアム付商品券は換⾦期間を過ぎると、換⾦対応が出来ないこと。
 
約款への同意
こしがやプレミアム付商品券事業約款に同意の上、登録いたします。
 

既に登録申込いただいた取扱店舗様の登録内容を変更する場合は、新たに登録申込をせず、必ずこしがやプレミアム付商品券コールセンターへご連絡をお願いいたします。