・本フォームは一時保存ができません。内容を事前に下書きするなどし、時間に余裕を持って申請してください。

・報告申請後、登録したE-mailアドレス宛に内容の確認メールが送信されます。問い合わせの際に必要となりますので、プリントアウトするなどして保存してください。添付する書類は、自動送信メールに記載されたアップロードシステムURLよりアップロードして提出してください。

・数字入力欄は半角のみ。

申請者について
申請番号
申請者名
(団体の場合は団体名及び代表者氏名)
申請者名(ふりがな)
申請者住所
又は団体所在地
-
都道府県
市区町村
町名番地
ビル建物名
担当者氏名
担当者氏名(ふりがな)
担当者電話番号  例)075-123-4567
担当者E-mailアドレス
 
以下の通り、施設使用料等補助金について報告します。 
実績報告
事業の名称
事業の成果
事業実施日(開始日) 西暦
事業実施日(終了日) 西暦
実施した登録施設
来場者実績(来場者数)
来場者実績
(その他 オンライン配信等)
 
補助金の実績額 使用1日目
施設使用料
使用日 西暦
使用目的
例)設営/本番
利用区分
例)平日昼間 / 平日夜間
金額
証憑番号
支払証明書類と対応させた番号を記載
附帯設備使用料
摘要①
金額
証憑番号
摘要②
金額
証憑番号
摘要③
金額
証憑番号
摘要④
金額
証憑番号
摘要⑤
金額
証憑番号
金額
使用1日目 小計
 
補助金の実績額 使用2日目
施設使用料
使用日西暦
使用目的
例)設営/本番
利用区分
金額
証憑番号
附帯設備使用料
摘要①
金額
証憑番号
摘要②
金額
証憑番号
摘要③
金額
証憑番号
摘要④
金額
証憑番号
摘要⑤
金額
証憑番号
金額
使用2日目 小計
 
補助金の実績額 使用3日目
施設使用料
使用日西暦
使用目的
例)設営/本番
利用区分
金額
証憑番号
附帯設備使用料
摘要①
金額
証憑番号
摘要②
金額
証憑番号
摘要③
金額
証憑番号
摘要④
金額
証憑番号
摘要⑤
金額
証憑番号
金額
使用3日目 小計
 
補助金の実績額 使4日目
施設使用料
使用日西暦
使用目的
例)設営/本番
利用区分
金額
証憑番号
附帯設備使用料
摘要①
金額
証憑番号
摘要②
金額
証憑番号
摘要③
金額
証憑番号
摘要④
金額
証憑番号
摘要⑤
金額
証憑番号
金額
使用4日目 小計
 
補助金の実績額 使用5日目
施設使用料
使用日西暦
使用目的
例)設営/本番
利用区分
金額
証憑番号
附帯設備使用料
摘要①
金額
証憑番号
摘要②
金額
証憑番号
摘要③
金額
証憑番号
摘要④
金額
証憑番号
摘要⑤
金額
証憑番号
金額
使用5日目 小計
 
補助対象経費計(使用1日目~5日目小計の合計)(A)
1日上限額(40万円)を超える場合及び他の補助金との重複を控除後の額(B)
(B×1/2)=(C)

※1,000円未満切り捨てでご記入ください。

交付予定額(D)
 
(C)と(D)を比較して低い方の額=交付額

※添付書類として提出する各証憑の右上に「証憑番号」を付け、実績報告と照合できるように整理してください

※使用料が1日単位ではない場合は日割で算出してください。

※付帯設備使用料が施設使用料と一体不可分となっている場合は、施設使用料として計上してください。

 
補助金の振込先
金融機関
支店名
種別
口座番号
口座名義
口座名義
(フリガナ)
 
確認事項

下記の必要書類をzipファイルにまとめ、自動返信メールに記載されたアップロードシステムURLよりアップロードください。zipファイル名は「交付番号+申請者名」としてください。

[必要添付書類]
・以下の支払いを証明する書類の写し
①領収書等 ②支払いの内訳が確認できる明細書・納品書・請求書等
・事業実施が確認できる資料(チラシ、DM、パンフレット、実施記録写真等)
※領収書の宛名は、申請者名と一致させること。

※スキャンデータ、記入内容がはっきりわかる画像(スマートフォン等で撮影したものも可)、コピー等で提出してください。