【スキルトレーニング1】
ハイパフォーマンスＣＰＲ　アドバンスコース

*印は必須項目です。
所属の承認 *
氏名（漢字） *姓 名
氏名（フリガナ） *ｾｲ ﾒｲ
性別 *
年齢 *歳
所属都道府県 *
所属名称 *
（例：○○消防本部、〇〇病院など）
階級（役職） *
（例：消防司令補、医師など）　
所持資格 *
個人連絡先 *--
メールアドレス *
（確認用）
※受講決定者には、入力いただいたメールに実施団体から後日連絡する可能性がありますので、確実に連絡がつくアドレスでお願いします。
ベーシックコース受講歴 *
ベーシックコース受講日及びコース名
（例: R8.1.1 〇〇消防本部ベーシックコース）
＊わからない方は「不明」と記載してください
所属でのリアルタイムフィードバックデバイス導入 *
その他 *
導入しているリアルタイムフィードバックデバイス名
その他
普段使用している除細動器の名称 *
＊わからない方は「不明」と記載してください
普段使用している初回リズムチェック時の除細動器モード *
その他 *
普段使用している２回目以降のリズムチェック時の除細動器モード *
その他 *
解析（リズムチェック）のタイミング *
その他 *
普段使用している自動心マッサージ器 *
＊わからない方は「不明」と記載してください
普段使用しているCPRマネキン人形 *
＊わからない方は「不明」と記載してください
所属でPA連携 *
その他 *
所属で救命対応事案の救急隊４名乗車 *
その他 *
傷病者接触から指示要請までの平均時間 *
＊わからない方は「不明」と記載してください
指示要請に要する平均通話時間 *
＊わからない方は「不明」と記載してください
アドレナリンを投与する場所 *
その他 *
アドレナリンを投与するまでの平均時間 *
＊わからない方は「不明」と記載してください
自動心マッサージ器装着のタイミング *
その他 *
換気良好時における高度気道確保器具の使用タイミング *
その他 *
備考