匝瑳市物価高騰家計応援クーポン券取扱店舗登録フォーム

匝瑳市物価高騰家計応援クーポン券　取扱店舗登録

※一次受付締め切りの8月6日（木）17時までの申込み店舗については、クーポン券に同封する一覧表に店舗名等を掲載します。
8月28日（金）17時までの申込店舗については一次・二次受付の一覧表に店舗名等を掲載し、新聞折り込みにより公表します。
それ以降の申込みについては、ホームページでの掲載のみとなりますので、あらかじめご了承ください。

*印は必須項目です。

【取扱店登録申請に際しての確認】
私は、「匝瑳市物価高騰家計応援クーポン券」取扱店登録申請に際し、次に掲げる事項について確約します。
下記をご確認いただき、☑をして下さい。 *

私は、次の各号のいずれにも該当しません。

この確約の確認を行うため、所轄の警察署に意見聴取を行う場合があることに異論ありません。

風俗営業等の規制及び業務の適正化に関する法律(昭和２３年法律第１２２号)第２条第５項に規定する性風俗関連特殊営業及び飲食の提供を主目的にしない店舗等の営業を行っている事業者
特定の宗教・政治団体と関わる場合や業務の内容が公序良俗に反する営業を行っている事業者
募集要項「４クーポン券の利用対象外」に記載の取引、商品のみを扱う事業者
役員等が暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条　第２項に規定する暴力団をいう。）、暴力団員（同条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ）または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者に該当する事業者

取扱店情報

事業所名 *

取扱店名簿掲載名 *

地区 *

代表者または責任者氏名 *

姓名

代表者または責任者氏名
（全角カタカナ）*

セイメイ

所在地郵便番号 *

所在地都道府県 *

市区町村 *

所在地町名番地 *

所在地ビル建物名

電話番号 *

FAX

日中連絡がとれる電話番号 *

メールアドレス *

（確認用）

区分 *

市の店舗チェーン店（市内に本店のないチェーン店）

以下に案内･ステッカー等送付先の社名・住所をご記入ください。

案内･ステッカー等送付先 *

店舗・事業所名 *

店舗・事業所名
（全角カタカナ） *

備品送付先
郵便番号 *

都道府県 *

市区町村 *

町名番地 *

ビル建物名

受取責任者氏名 *

姓名

受取責任者氏名
（全角カタカナ）*

セイメイ

振込先口座登録

金融機関名 *

金融機関コード（半角） *

半角数字4桁にて入力をお願い致します。（例）0123

支店名 *

支店コード（半角） *

半角数字3桁にて入力をお願い致します。（例）012

預金科目 *

口座番号（半角） *

口座名義（漢字） *

口座名義（半角カタカナ） *

その他誓約事項（特記事項）

匝瑳市物価高騰家計応援クーポン券事業実施要綱を遵守します。
本事業の趣旨に鑑み商品券の利用期間・換金期限を遵守します。
換金期限以降はいかなる場合も商品券の換金は無効となることに同意します。 *

その他誓約事項を理解・同意しました。