高石うれしーとキャンペーン事務局殿

あつめて送ろう!高石うれしーとキャンペーン事業に賛同し、取扱店募集要項を確認の上、厳守・履行することを同意し、取扱店として登録を申し込みます。
*印は必須項目です。
代表者お名前 *
代表者お名前(フリガナ) *
取扱担当者お名前 ※代表者の場合は記入不要
取扱担当者お名前(フリガナ) ※代表者の場合は記入不要
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取扱店情報
店名(社名) *
店名(社名)フリガナ *
郵便番号 *-
都道府県 *
市区町村 *
町名番地 *
ビル建物名
電話番号 *
FAX番号
業種 *
主な取扱品 *
営業時間 * (例)10:00~18:00
定休日 * (例)毎週月曜日
売場面積 *
 
事前口座登録/お振込先口座
金融機関名 *
金融機関コード *
金融機関種別 *
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支店コード *
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