八街市生活応援商品券取扱店舗登録フォーム

八街市生活応援商品券　取扱店舗登録

募集案内はこちら募集要領ダウンロード

※3月19日（木）17時までの申込み店舗については、パンフレットに店舗名等を掲載し、市民へ配布しますが、
それ以降の申込みについては、ホームページでの掲載のみとなりますので、あらかじめご了承ください。

*印は必須項目です。

【取扱加盟店登録申請に際しての確認】
私は、「八街市生活応援商品券配布事業」取扱加盟店登録申請に際し、次に掲げる事項について確約します。
下記をご確認いただき、☑をして下さい。 *

私は、次の各号のいずれにも該当しません。

この確約の確認を行うため、所轄の警察署に意見聴取を行う場合があることに異論ありません。

風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関わる法律第2条各項に規定する営業を行うもの。
特定の宗教若しくは政治団体と関わる事業又は公序良俗に反する事業を行うもの
八街市暴力団排除条例に規定する暴力団又は暴力団員と関係をするもの

取扱店情報

店舗・事業所名 *

店舗・事業所名
（全角カタカナ） *

代表者または責任者氏名 *

姓名

代表者または責任者氏名
（全角カタカナ）*

セイメイ

所在地郵便番号 *

所在地都道府県 *

市区町村 *

所在地町名番地 *

所在地ビル建物名

電話番号 *

FAX

日中連絡がとれる電話番号 *

メールアドレス *

（確認用）

業種区分 *

取扱品目（全角10文字以内） *

（記入例）和食、洋食、中華料理、焼肉、ラーメン、居酒屋、衣料品、スポーツ用品、ベビー用品、青果、眼鏡コンタクトレンズ、理容店、美容院、タクシー、ドラッグストア、コンビニエンスストア

八街商工会議所の登録 *

ありなし
※「なし」にチェックをした場合は下記の書類をPDFファイルにして3営業日以内にメール（yachimata-seikatsuouen@or.kntct.com）をお送り下さい。
①メールの件名：「書類送付」と記入した後、屋号をお書きください。
②添付いただく書類（PDFファイル）：直近の決算書または確定申告書の写し

以下に備品送付先（換金ツール・ポスター等）の社名・住所をご記入ください。

備品送付先 *

店舗・事業所名 *

店舗・事業所名
（全角カタカナ） *

備品送付先
郵便番号 *

都道府県 *

市区町村 *

町名番地 *

ビル建物名

受取責任者氏名 *

姓名

受取責任者氏名
（全角カタカナ）*

セイメイ

振込先口座登録

金融機関名 *

金融機関コード（半角） *

半角数字4桁にて入力をお願い致します。（例）0123

支店名 *

支店コード（半角） *

半角数字3桁にて入力をお願い致します。（例）012

預金科目 *

口座番号（半角） *

口座名義（漢字） *

口座名義（半角カタカナ） *

その他誓約事項（特記事項）

八街市生活応援商品券配布事業実施要綱を遵守します。
本事業の趣旨に鑑み商品券の利用期間・換金期限を遵守します。
換金期限以降はいかなる場合も商品券の換金は無効となることに同意します。 *

その他誓約事項を理解・同意しました。