吉川市物価高騰対策商品券
取扱店舗登録申込フォーム

「吉川市物価高騰対策商品券」取扱店舗募集概要
使用対象外項目 誓約事項
  1. 不動産又は金融商品
  2. たばこ（電子たばこを含む）
  3. 商品券、プリペイドカードその他換金性の高いもの
  4. 現金への換金、金融機関への預け入れ
  5. 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第2条第5項に規定する性風俗関連特殊営業において提供される役務
  6. 士業への支払い
  7. 保険診療、処方箋を伴う薬剤
  8. 出資や責務（公租公課、公共料金、振込手数料等）の支払い
  9. その他市が適当でないと認めたもの
  1. 商品の販売、又はサービスの提供なく商品券の換金を申請しません
  2. 商品券を使用できない品物に対して、支払いを受付けません
  3. 商品券の偽造・悪用・濫用は致しません
  4. 商品券を紛失・毀損した場合、すべて自己責任とします
  5. 商品券の利用期間中（令和8年6月1日～令和8年9月30日）は取扱事業者として事業に参加し途中辞退は致しません
  6. 商品券の取扱事業者の責務のほか募集要項に記載されている内容に同意し遵守します
  7. 商品券の利用に際して消費者からの苦情や紛争が生じ店舗側の責に帰すると認められる場合、自ら解決に努めます
  8. 商品券の取扱に対して事務局からの改善要請等があった際は速やかに従います
  9. 店舗名・所在地・電話番号・FAX 番号・業種の公表（市 HP・チラシ等に掲載）について同意します
  10. 吉川市物価高騰対策商品券発行事業取扱店舗等募集要項の内容を遵守します
※「吉川市物価高騰対策商品券発行事業取扱店舗等募集要項」はホームページに掲載しています
私は、取扱店舗の登録条件に該当し、誓約事項の内容について順守することを誓約し、取扱店舗の登録を申請します。 [必須]
登録事業者情報
事業者名称
(取扱店舗一覧に記載される名称)
[必須]
事業者名称（ふりがな） [必須]
代表者名 [必須]姓 名
住所（所在地）
郵便番号 [必須]		-
住所（所在地）
都道府県 [必須]
住所（所在地）
市区町村 [必須]
住所（所在地）
町名番地 [必須]
住所（所在地）
ビル建物名
電話番号 [必須]--
FAX番号（任意）--
担当者名 [必須]姓 名
Eメールアドレス
担当者電話番号 [必須]--
登録事業者業種（HP掲載用） [必須]
業種　その他 [必須]
例）マッサージ店
店舗面積 [必須]
商品券利用者への 店舗独自の特典 [必須]

※特典とは：店舗独自で次回以降の来店促進のための特典です。
　なお特典に要する費用は商品券取扱店舗様のご負担となります。
備考欄
※その他ご希望内容がありましたら、こちらに記載をお願い致します。
※改行は利用しないでください。
商品券換金用振込口座について
※口座情報に誤りがありますと、お振込みが滞る場合がございます。正確にご入力ください。
口座名義人（漢字） [必須]
例）近畿太郎
※正しく入力いただけない場合、 ご希望日にお振込みができない場合がございます。
口座名義人（半角ｶﾀｶﾅ） [必須]
例）ｷﾝｷﾀﾛｳ
※必ず半角ｶﾀｶﾅでご入力ください。
金融機関名 [必須]
金融機関コード [必須]　（4桁）
例）0000
※必ず半角数字でご入力ください。
支店名 [必須]
支店コード [必須]　（3桁）
例）000
※必ず半角数字でご入力ください。
預金種類 [必須]
口座番号 [必須]
※必ず半角数字でご入力ください。